Załącznik nr 1 do Regulaminu
Przyznawania Honorowego Patronatu 
Przewodniczącego Zarządu
Górnośląsko-Zagłębiowskiej Metropolii 
lub jego członkostwa w Komitecie Honorowym

…………………………….
(miejscowość, data)
…………………………………
(pieczęć wnioskodawcy)

WNIOSEK O OBJĘCIE HONOROWYM PATRONATEM
PRZEWODNICZĄCEGO ZARZĄDU GÓRNOŚLĄSKO-ZAGŁĘBIOWSKIEJ METROPOLII PRZEDSIĘWZIĘCIA/IMPREZY

Organizator/organizatorzy przedsięwzięcia/imprezy	
Nazwa wnioskodawcy		
Siedziba
(miasto, kod pocztowy,
ulica, nr domu)		
Rodzaj organizatora
(zaznaczyć właściwe)	Organizacja społeczne
Osoba prywatna
Firma komercyjna
Inne	
Osoba do kontaktu ze strony Wnioskodawcy		
Adres e-mail		
Telefon kontaktowy		
Współorganizatorzy
Przedsięwzięcia/imprezy		
Opis przedsięwzięcia/imprezy	
Nazwa		
Termin		
Miejsce organizacji		
Cel		
Zasięg przedsięwzięcia/imprezy
(zaznaczyć właściwe)	Metropolitalny
Regionalny
Ogólnopolski
Międzynarodowy	
Przewidywana liczba uczestników
(zaznaczyć właściwe)	do 50 osób
od 51 do 100
od 101 do 500
od 501 do 1000
powyżej 1000	
Patronat medialny
(wymienić)		
Patronat honorowy
(wymienić)		
Załączniki (nieobowiązkowo)	
Program przedsięwzięcia/imprezy		
Projekt materiałów promujących 
przedsięwzięcie/imprezę		
Inne		
Podpis i pieczęć wnioskodawcy	

Wniosek wraz z załącznikami powinien zostać złożony nie później niż na dwa miesiące przed planowaną datą organizacji imprezy.

Wypełniony formularz wraz z załącznikami należy przesłać na adres:
Urząd Metropolitalny Górnośląsko-Zagłębiowskiej Metropolii
Departament Zarządu i Zgromadzenia Metropolii
ul. Barbary 21A
40-053 Katowice 
lub złożyć osobiście w Kancelarii Ogólnej urzędu 
z dopiskiem na kopercie „Patronat Honorowy".